Vollmacht

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Spezialvollmacht für eine einzelne Angelegenheit

1 · Vollmachtgeberin / Vollmachtgeber

Name

Vorname

Geburtsdatum

Telefon

Adresse (Strasse, PLZ, Ort)

2 · Bevollmächtigte Person

Besnik Deliu, TANELIA – Der Berater., Hauptstrasse 42, 4450 Sissach

3 · Angelegenheit

Behörde, Versicherung oder Institution

Referenz-, Dossier- oder Kundennummer

Schreiben vom (falls vorhanden)

Worum es geht

4 · Befugnisse – bitte ankreuzen

Ich bevollmächtige die oben genannte Person, mich in dieser Angelegenheit wie folgt zu unterstützen:

Auskünfte zum Stand der Angelegenheit einholen und Akteneinsicht nehmen. Die genannte Stelle darf der bevollmächtigten Person dafür Auskunft geben.
Schreiben, Formulare und Unterlagen einreichen, die ich vorgängig gelesen und freigegeben habe.
Termine vereinbaren und mich zu Gesprächen begleiten.
Kopien von Schreiben der genannten Stelle zu dieser Angelegenheit erhalten. Die Originale gehen weiterhin an mich.

5 · Ausdrücklich nicht erlaubt

Verträge abschliessen, ändern oder kündigen
Rechtsmittel einlegen, zurückziehen oder darauf verzichten
Zahlungen vornehmen oder Geld entgegennehmen
Vertretung vor Gericht
Die Vollmacht an Dritte weitergeben

6 · Gültigkeit und Widerruf

Diese Vollmacht gilt bis

Ich kann diese Vollmacht jederzeit schriftlich widerrufen. Ein Widerruf gilt, sobald er bei der bevollmächtigten Person eingegangen ist. Ich informiere die oben genannte Stelle selbst über einen Widerruf.

Ort, Datum

Unterschrift Vollmachtgeberin / Vollmachtgeber

Unterschrift Besnik Deliu (Annahme der Vollmacht)